Praxiskontakt: 04661/607649 Praxiskontakt: 04661/607649 Dialysekontakt: 04661/607685 Anmeldung zur Urlaubs- & Feriendialyse Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen. - Step 1 of 3Patienten DatenName *VornameNachnameEmail *Handynummer *Anreise Datum *Datum der ersten Dialyse bei uns: *Anreise zu den Behandlungen *Ich reise selbst anIch reise per Taxi anIch benötige Hilfe bei der Transport PlanungAbreisedatum *Datum der letzten Dialyse bei uns: *WeiterInformationen zum Heimat Dialyse ZentrumName des Heimat Dialyse Zentrums *Telefondurchwahl des Heimat Dialyse Zentrums *Dialyserhythmus im Heimat Dialyse Zentrums *Montag - Mittwoch - FreitagDienstag - Donnerstag - SamstagAnderer RhythmusIn der Regel findet die Urlaubs- & Feriendialyse bei uns Dienstags - Donnerstags - Samstags vormittags statt.Ort des Heimat Dialyse Zentrums *Behandlungsdauer (ca.)Wann wird die letzte Dialyse im Heimat Dialyse Zentrum sein? *WeiterWeitere InformationenHaben Sie Fragen oder Mitteilungen an uns?Zustimmung zur DatenerhebungIch stimme der Auswertung und Speicherung der in diesem Formular erhobenen Daten zu!Alle Infos zum Thema Datenschutz finden sie hier auf dieser Seite!Absenden IMPRESSUM | DATENSCHUTZ
